FAX番号バンゴウ	０２２９−２６−３４７５			平成２４年　　月　　日
FAX放射能ホウシャノウ測定ソクテイ申し込み書モウシコミショ
山菜サンサイきのこ直売チョクバイ所ジョ
ちいくろ様サマ
以下イカの通トオり放射能ホウシャノウ測定ソクテイの申モウし込コみいたします
お名前ナマエ			連絡先レンラクサキTEL
ご住所ジュウショ	〒
依頼イライ検体ケンタイ名メイ
検体ケンタイ名称メイショウ		採取サイシュ地チ （入手ニュウシュ地チ）
		採取日 （入手ニュウシュ日ビ）		返却ヘンキャクの有無ウム	有アり　無ナし
検体ケンタイ名称メイショウ		採取サイシュ地チ （入手ニュウシュ地チ）
		採取日 （入手ニュウシュ日ビ）		返却ヘンキャクの有無ウム	有アり　無ナし
検体ケンタイ名称メイショウ		採取サイシュ地チ （入手ニュウシュ地チ）
		採取日 （入手ニュウシュ日ビ）		返却ヘンキャクの有無ウム	有アり　無ナし
	測定検査費用	２５００円/１検体
	お申モウし込コみ検体ケンタイ数スウ		件ケン	金額キンガク	円エン
米コメ：検体ケンタイのお届トドけ送料ソウリョウはお申モウし込コみ者シャにてお支払シハラいをお願ネガいします
お支払方法(ご希望キボウを○で囲カコんでください）		１、郵便ユウビン振替フリカエ		２、銀行ギンコウ振フり込コみ
代金のお支払いは測定終了後結果報告書と同時に納品請求書をお送りいたしますのでそれをご覧ランの上ウエ
お支払シハラい願ネガいます
測定について
１．測定ソクテイお申モウし込コみ件数ケンスウは一回イッカイ当アたり３件ケンまでとさせていただきます
２　検体ケンタイはおおよそ５００〜６００gを粉砕フンサイ（８ｍｍ以下イカ〜）してビニール袋フクロにいれてお送オクり下クダさい
３、測定ソクテイ後ゴの検体ケンタイは当方トウホウで処分ショブンとします。返却ヘンキャクご希望キボウの方カタはお申モウし出デください(返送ヘンソウ料リョウは有料ユウリョウとなります）
４．高濃度コウノウド汚染オセン（５００Bｑ/ｋｇ以上イジョウ）の検体ケンタイについて測定ソクテイをお断コトワりすることがあります
５、測定ソクテイの報告書ホウコクショは放射性ホウシャセイヨウ素ソ（i−１３１）、放射性ホウシャセイセシウム（Cｓ−１３４，１３７）となります
６、測定ソクテイ報告書ホウコクショはメール便ビンにてお届トドけいたします
お申込モウシコみありがとうございます
お申込モウシコみ確認カクニン後ゴ「お申込モウシコみ確認書カクニンショ」をお送オクりします。「お申込み確認書」には、「測定ソクテイ整理セイリ番号バンゴウ」 「試料シリョウお届トドけ予定日ヨテイビ」などが記入キニュウされてますのでそれに添ソって試料シリョウのお届トドけをお願ネガいします
	山菜きのこ直売所	ちいくろ
	〒９８９−６２１５	宮城県大崎市古川柏崎字大町１９３−２
	telとfax	０２２９−２６−３４７５