このFAX用紙をご利用ください
　　　　　　用紙は、画面上のファイルから印刷をクリックし、コピー機で打ち出しください

　　　　　　あて先　FAX番号：　０２２９−２６−３４７５　　山菜きのこ「ちいくろ」です
　　

　　　　　　お申し込み月日　　　　月　　　日

　　　
　　　　　　おなまえ　　　　：

　　　
　　　　　　ご住所　　　　　：〒



　　　　　　ご連絡先TEL　　 ：

　　　　　　　　　　FAX     ：

　　　　　　メールアドレス  ：

 
           お支払方法　　ご希望お支払いを○で囲んでください

　　　　　　　　　　　　　代金引換　　郵便振替　　銀行振り込み

　　　　　お届け先　　　お届け先がご注文者と違う場合にご記入ください